Apelação Cível 0816447-71.2023.8.10.0001

Ementa

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. Caso em exame 1. Trata-se de apelação cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, condenando a demandada ao custeio de material para cirurgia e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). II. Questão em discussão 2. A controvérsia recursal versa sobre a obrigatoriedade do plano de saúde custear material cirúrgico prescrito pelo médico assistente e a eventual caracterização de dano moral pela negativa de cobertura, perquirindo, o quantum indenizatório. III. Razões de decidir 3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que é abusiva a negativa de cobertura de materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico. 4. O entendimento jurisprudencial prevalente é de que a prescrição médica deve prevalecer sobre a auditoria interna do plano de saúde. 5. O plano de saúde não demonstrou fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da parte beneficiária, restando configurada a obrigatoriedade da cobertura. 6. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico enseja dano moral, por agravar a situação de aflição e angústia do beneficiário, sendo, contudo, razoável a redução da indenização fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) para R$ 3.000,00 (três mil reais). IV. Dispositivo e tese 7. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de material diretamente ligado ao procedimento cirúrgico prescrito pelo médico assistente. 2. A negativa indevida de cobertura justifica a condenação por danos morais. 3. A redução do quantum indenizatório deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade." Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 373, I e II; CC, arts. 186, 421, 422, 927 e 944; Lei 9.656/1998, arts. 10 e 12; Resolução Normativa ANS n.º 465/2021. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1923442/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 16.10.2023; STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 14.02.2022.

Dispositivo

acordam os Desembargadores e a Desembargadora da Segunda Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão, por unanimidade de votos, DEU PARCIAL PROVIMENTO ao apelo, para, reformando, em parte, a sentença, reduzir o valor da indenização por danos morais, de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), para R$ 3.000,00 (três mil reais), de acordo com o voto condutor de Sua Excelência o desembargador relator

Citações

• art. 186 do CC
• art. 188 do CC
• art. 421 do CC
• art. 422 do CC
• art. 927 do CC
• art. 944 do CC
• art. 84 do CPC
• art. 178 do CPC
• art. 373 do CPC
• art. 487 do CPC
• art. 537 do CPC
• art. 932 do CPC
• art. 1.026 do CPC
• art. 10 da Lei 9.656/1998
• art. 12 da Lei 9.656/1998
• Súmula 83 do STJ

Inteiro teor

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Órgão julgador e gabinete