Apelação Cível 3076482-19.2025.8.06.0001

Ementa

APELAÇÃO CÍVEL - OBRIGAÇÃO DE FAZER - OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - FORNECIMENTO DE RITUXIMABE - MEDICAMENTO "OFF LABEL" - TRATAMENTO EXPERIMENTAL - RECUSA DA COBERTURA - IMPOSSIBILIDADE - FÁRMACO LIBERADO PELA ANVISA - AUTORIDADE DO MÉDICO PARA INDICAR O MELHOR TRATAMENTO - ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS - MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico, para o tratamento do beneficiário, ainda que se trate de fármaco "off label", ou utilizado em caráter experimental (AgInt no REsp 1793874/MT). Cabe ao médico, por sua formação técnica e não à operadora de plano de saúde estabelecer a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença, a seus cuidados. o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor" (AgInt no AREsp 1532303/SP), especialmente porque ainda não verificado o trânsito em julgado do que restou decidido no Resp 1886929/SP. (TJMG - Apelação Cível 1.0000.21.018238-2/002, Relator(a): Des.(a) José Augusto Lourenço dos Santos , 12ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 22/09/2022, publicação da súmula em 29/09/2022) Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. USO OFF-LABEL. ROL DA ANS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.I. Caso em Exame 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde de autogestão contra sentença que julgou procedente pedido de obrigação de fazer, confirmando tutela de urgência para determinar o fornecimento de medicamento (imunoterapia com Pembrolizumabe) para tratamento de melanoma cutâneo, bem como condenou a ré ao pagamento de honorários sucumbenciais. A operadora sustenta a legalidade da negativa sob o argumento de que o tratamento é off-label para o estágio da doença e não consta no Rol da ANS. II. Questão em Discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se é abusiva a recusa de cobertura de medicamento registrado na ANVISA e prescrito por médico assistente, sob o fundamento de ser uso off-label bem como não constar no Rol de Procedimentos da ANS, considerando as alterações promovidas pela Lei nº 14.454/2022 e a natureza de autogestão da operadora. III. Razões de Decidir 3. A inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor às entidades de autogestão (Súmula 608/STJ) não exime a operadora de observar as normas da Lei nº 9.656/1998 e os princípios do Código Civil, notadamente a boa-fé objetiva e a função social do contrato. 4. A jurisprudência superior consolidou o entendimento de que é abusiva a recusa de custeio de medicamento registrado na ANVISA devidamente prescrito pelo médico assistente, mesmo que em uso off-label (fora da bula), quando necessário ao tratamento de enfermidade coberta pelo contrato. 5. Com o advento da Lei nº 14.454/2022, o Rol da ANS passou a ter caráter exemplificativo (referência básica). Havendo comprovação da eficácia do tratamento baseada em evidências científicas ou recomendação da CONITEC, como no caso dos autos, a cobertura é obrigatória, sendo ilícita a negativa administrativa que frustra o objeto principal do pacto de assistência à saúde. IV. Dispositivo e Tese 6. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: "1. A natureza de autogestão do plano de saúde não afasta a obrigatoriedade de custeio de tratamento oncológico prescrito por médico assistente, quando registrado na ANVISA e comprovada sua eficácia técnica. 2. A recusa de cobertura de medicamento sob o fundamento de ser off-label ou não constar no Rol da ANS é abusiva quando preenchidos os requisitos da Lei nº 14.454/2022." Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13; Lei nº 14.454/2022; CC/2002, arts. 421 e 422; CPC/2015, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, AgInt no AREsp nº 2.671.374/SP, Rel. Min. Daniela Teixeira, 3ª Turma, j. 09.06.2025. (APELAÇÃO CÍVEL - 02414701620228060001, Relator(a): FRANCISCO LUCIDIO DE QUEIROZ JUNIOR, 5ª Câmara de Direito Privado, Data do julgamento: 04/12/2025) Não obstante, não podem prevalecer, portanto, restrições administrativas ou cláusulas contratuais invocadas pela operadora para afastar a cobertura do tratamento indicado, porquanto tais limitações mostram-se incompatíveis com a finalidade essencial do contrato de assistência à saúde, bem como com a proteção constitucional conferida ao direito à saúde e à vida (art. 5º, da CF/88). No mesmo sentido, colaciono os precedentes desta e. Corte: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA (CID 10 J84.1) e SÍNDROME DE SJOGREN SECUNDÁRIA (CID 10 M35.0). RECOMENDAÇÃO MÉDICA DE USO DA MEDICAÇÃO RITUXIMABE. RECUSA DE COBERTURA SOB O ARGUMENTO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO DUT (DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DE TRATAMENTO) - ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DESCABIMENTO. USO OFF LABEL. POSSIBILIDADE. CONTRATO QUE NÃO RESTRINGE A COBERTURA DA DOENÇA. TAXATIVIDADE AFASTADA. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. MANUTENÇÃO DO VALOR DAS ASTREINTES. TETO JÁ FIXADO PELO JUÍZO SINGULAR. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. DECISÃO AGRAVADA MANTIDA. 1. Trata-se de agravo de instrumento interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., objetivando reforma da decisão proferida pelo Juízo da 11ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza/CE, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA, manejada pela agravada EDNA MARIA ALVES, em desfavor da agravante. 2. A recorrida, segurada da agravante, foi diagnosticada com FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA (CID 10 J84.1), no final do ano de 2019, e, em 2021, com SÍNDROME DE SJOGREN SECUNDÁRIA, doença auto imune (CID10 M35.0). Desde então, a autora iniciou tratamento, fazendo uso das medicações Prednisona, Azatioprina, Hidroxicloroquina e Codim 30mg. Ante a ausência de melhora no quadro, a médica assistente solicitou o uso da medicação RITUXIMABE 500 mg, uso endovenoso, 04 ampolas mensais. 2. O Juízo a quo, apreciando os autos, deferiu o pedido liminar, determinando que a seguradora requerida fornecesse o tratamento pleiteado, na forma prescrita pelo profissional de saúde. Entendeu, entretanto, não ser o caso de aplicação de multa diária. 3. Comunicado, pela autora, o não cumprimento da decisão pela ré, o Juízo a quo proferiu nova decisão, desta feita determinando à requerida que garantisse todo o tratamento postulado pela requerente, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada ao teto provisório de R$ 60.000,00 (sessenta mil reais), com fundamento no art. 301 c/c art. 536, § 1º, do Novo Código de Processo Civil. 4. Inconformada, a seguradora ré interpôs o presente recurso, argumentando, em suma, sobre a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos da ANS e ainda que a prescrição médica do fármaco está em desconformidade com a bula, considerado assim, no caso, o uso off label e de caráter experimental. Nessas condições, face ao disposto na Lei Federal nº 9.656/98 e resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar, a operadora ré não estaria obrigada ao custeio de tal medicação, haja vista a exclusão legal da cobertura assistencial contratada. 5. As razões do presente recurso cingem-se, pois, à inconformação quanto a obrigatoriedade da operadora de saúde em fornecer o tratamento com o medicamento RITUXIMABE 500mg, prescrito à agravada, de acordo com o receituário médico de págs. 35/36 dos autos originários e ainda à alegação de que a multa foi arbitrada em valor excessivo. 6. Nos termos da Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça, ¿Aplica-se o Código de

Dispositivo

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Citações

• art. 421 do CC
• art. 422 do CC
• art. 3º do CDC
• art. 6º do CDC
• art. 39 do CDC
• art. 47 do CDC
• art. 51 do CDC
• art. 1º da CF
• art. 5º da CF
• art. 196 da CF
• art. 85 do CPC
• art. 301 do CPC
• art. 487 do CPC
• art. 536 do CPC
• art. 1.010 do CPC
• art. 1.021 do CPC
• art. 10 da Lei 9.656/1998
• art. 35-C da Lei 9.656/1998
• Súmula 608 do STJ
• Súmula 83 do STJ

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Órgão julgador e gabinete