Abrindo a decisão
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TJBA · Acórdão
DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE CIRURGIA E PRÓTESE CRANIANA PERSONALIZADA. ROL DA ANS. TEMA 1082 DO STJ. NEGATIVA DE COBERTURA. BOA-FÉ OBJETIVA. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão proferida pelo Juízo da 5ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, nos autos da ação n.º 8188750-89.2024.8.05.0001. Decisão agravada que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio de cirurgia de reconstrução craniana com uso de prótese customizada em titânio, além dos demais procedimentos e materiais necessários. Agravante sustenta ausência de cobertura contratual e que o procedimento não está incluído no rol da ANS. Pede a revogação da decisão agravada ou, subsidiariamente, que seja limitada a cobertura nos moldes contratuais e reduzida a multa diária fixada. Efeito suspensivo indeferido. Contrarrazões apresentadas pela parte agravada, requerendo a manutenção da decisão. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO 5. A questão em discussão consiste em saber se é abusiva a recusa de custeio de procedimento cirúrgico com uso de prótese personalizada não prevista no rol da ANS por operadora de plano de saúde, diante da existência de prescrição médica fundamentada e ausência de alternativa terapêutica eficaz. III. RAZÕES DE DECIDIR 6. A relação contratual é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 469 do STJ. 7. A negativa de cobertura colide com a legislação vigente, especialmente com a Lei nº 14.454/2022, que estabelece o caráter exemplificativo do rol da ANS, desde que preenchidos requisitos específicos. 8. Aplica-se a tese firmada no Tema 1.082 do STJ, segundo a qual é possível a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos não constantes do rol da ANS, desde que atendidos determinados critérios técnicos e científicos. 9. A conduta da operadora, ao negar cobertura com base exclusiva na ausência de previsão contratual ou no rol da ANS, afronta os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato (art. 421 do CC) e da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, da CF). 10. Jurisprudência do STJ reforça a obrigatoriedade de custeio de prótese 3D customizada em casos de reconstrução craniana, reconhecendo a abusividade da negativa e os danos dela decorrentes. IV. DISPOSITIVO E TESE 11. Agravo de Instrumento conhecido e desprovido. Mantida integralmente a decisão agravada. Tese de julgamento: “É abusiva a negativa de cobertura, por operadora de plano de saúde, de procedimento cirúrgico com uso de prótese personalizada não prevista no rol da ANS, quando indicado por médico assistente, inexistente alternativa terapêutica eficaz e preenchidos os critérios legais e técnicos, nos termos da Lei nº 14.454/2022 e da tese firmada no Tema 1.082 do STJ”. Dispositivos relevantes citados Constituição Federal, art. 1º, III Código Civil, art. 421 Código de Defesa do Consumidor, art. 2º, §2º Lei nº 9.656/1998 Lei nº 14.454/2022 Jurisprudência relevante citada STJ, AgInt no REsp 2024035/PR, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 26/06/2024 STJ, Tema 1.082
ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso
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2ª Câmara Cível · TJBA
Secretaria
Órgão julgador da decisão ligado à composição publicada pelo tribunal pelo nome (sem acento, com o ordinal como número e sem o código da frente, como "T5 - ") ou, sem nome igual, pelo órgão cujo nome contém todas as palavras, com os mesmos números. Se mais de um órgão servir, ou nenhum, a composição não aparece. Composição e contatos como o tribunal publica; a composição muda com o tempo e é a de hoje, não necessariamente a da data do julgamento.