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TJCE · Acórdão
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT). TRANSTORNO PSIQUIÁTRICO GRAVE E REFRATÁRIO. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. LEI Nº 14.454/2022. ART. 10, §13, DA LEI Nº 9.656/1998. EXISTÊNCIA DE EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. REGISTRO NA ANVISA. RESOLUÇÃO DO CFM. REEMBOLSO DEVIDO. DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE CONFIGURAÇÃO. NEGATIVA FUNDADA EM INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL RAZOÁVEL. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Trata-se de Apelação Cível interposta em face da sentença proferida em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e materiais, por meio da qual foi determinada a cobertura de tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), bem como a condenação da operadora ao reembolso das despesas suportadas pela parte autora e ao pagamento de indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. O cerne da controvérsia cinge-se em verificar se a negativa de cobertura do tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS, mostra-se abusiva diante dos critérios estabelecidos pela Lei nº 14.454/2022 e pela jurisprudência acerca da taxatividade mitigada do referido rol, bem como se estão presentes os requisitos necessários à configuração dos danos morais indenizáveis. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação jurídica estabelecida entre as partes possui natureza consumerista, incidindo as disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. 4. Nos termos do art. 51, IV, do CDC e do art. 424 do Código Civil, reputam-se abusivas cláusulas contratuais que restrinjam direitos fundamentais inerentes à finalidade do contrato de assistência à saúde, colocando o consumidor em desvantagem exagerada. 5. A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998 para admitir a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos não incluídos no rol da ANS quando demonstrada a eficácia científica do tratamento ou houver recomendação técnica idônea, nos termos do art. 10, §13, da Lei dos Planos de Saúde. 6. O conjunto probatório evidencia quadro psiquiátrico grave e refratário, com risco de agravamento e ideação suicida, tendo sido prescritas 30 sessões de EMT por médico especialista, como medida complementar indispensável ao tratamento medicamentoso anteriormente realizado sem resposta satisfatória. 7. A Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) possui respaldo técnico e científico, contando com autorização da ANVISA, regulamentação pelo Conselho Federal de Medicina por meio da Resolução CFM nº 1.986/2012, além de reconhecimento internacional e parecer favorável do NatJus quanto à eficácia terapêutica do procedimento em casos de depressão resistente. 8. A jurisprudência admite, em hipóteses excepcionais, a mitigação do rol da ANS quando demonstrados os requisitos previstos no art. 10, §13, da Lei nº 9.656/1998, especialmente diante da inexistência de alternativa terapêutica eficaz e da comprovação científica do tratamento prescrito. 9. Restou comprovado o desembolso da quantia de R$ 6.050,00 para realização parcial do tratamento, mediante apresentação de notas fiscais correspondentes às sessões de EMT, sendo legítima a condenação ao respectivo reembolso diante da indevida recusa de cobertura. 10. A condenação ao pagamento de danos morais, contudo, não merece subsistir, porquanto a negativa de cobertura decorreu de interpretação razoável das cláusulas contratuais e da controvérsia jurídica existente acerca da obrigatoriedade de custeio do procedimento não previsto no rol da ANS, circunstância que afasta a caracterização de ato ilícito indenizável, conforme orientação consolidada do Superior Tribunal de Justiça. 11. Ausente demonstração de agravamento concreto do quadro clínico decorrente da recusa inicial ou de violação relevante aos direitos da personalidade, os transtornos experimentados configuram mero dissabor inerente à judicialização da controvérsia. IV. DISPOSITIVO 12. Recurso conhecido e parcialmente provido, apenas para excluir a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, mantendo-se os demais termos da sentença relativos ao custeio do tratamento e ao reembolso das despesas comprovadamente realizadas. ACÓRDÃO:
Recurso conhecido e parcialmente provido, apenas para excluir a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, mantendo-se os demais termos da sentença relativos ao custeio do tratamento e ao reembolso das despesas comprovadamente realizadas. ACÓRDÃO:
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