Abrindo a decisão
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TJBA · Acórdão
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ELEITO HOSPITAL DE TRANSIÇÃO POR PRESCRIÇÃO MÉDICA. LIMITAÇÃO TERRITORIAL CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTO CREDENCIADO APTO. COBERTURA INDEVIDAMENTE NEGADA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. VIOLAÇÃO À BOA-FÉ OBJETIVA E À FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. DANO MORAL CONFIGURADO. DESCUMPRIMENTO PARCIAL DE ORDEM JUDICIAL. MANUTENÇÃO DAS ASTREINTES. APELAÇÃO CONHECIDA E PROVIDA PARA DECLARAR A ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA AO TRATAMENTO PRESCRITO , CONFIRMANDO A TUTELA PROVISÓRIA , MANTER A MULTA COMINATÓRIA E CONDENAR O PLANO DE SAÚDE AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO PRO DANOS MORAIS NO VALOR DE R$ 10.000,00(DEZ MIL REAIS). I. CASO EM EXAME Proposta Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, objetivando compelir a operadora de plano de saúde à cobertura de internação em clínica de transição, indicada por prescrição médica, após alta hospitalar em virtude de quadro clínico grave e debilitante. O Juízo da 2ª Vara de Feitos de Relação de Consumo, Cível e Comerciais da Comarca de Lauro de Freitas julgou improcedente o pedido inicial, sob o fundamento de ausência de previsão contratual e limitação territorial da cobertura. O autor interpôs Apelação, sustentando a abusividade da negativa de cobertura, a regularidade da prescrição médica apresentada, a inexistência de alternativa equivalente na rede credenciada, o descumprimento de ordem judicial liminar e postulando a condenação por danos morais e a manutenção da multa cominatória. A Procuradoria de Justiça, em parecer da lavra da Procuradora Maria Alice Miranda da Silva, manifestou-se pelo provimento parcial do recurso, reconhecendo a abusividade da recusa de cobertura, a validade da medida liminar deferida, a subsistência das astreintes e a ocorrência de dano moral indenizável. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO 5. Há duas questões em discussão: (i) saber se é válida, à luz do Código de Defesa do Consumidor, a negativa de cobertura por plano de saúde para tratamento prescrito em clínica de transição não situada na área contratualmente prevista, diante da ausência de estabelecimento credenciado equivalente; (ii) saber se a recusa de cobertura em contexto de urgência e risco justifica a condenação por danos morais e a manutenção da multa cominatória fixada. III. RAZÕES DE DECIDIR 6. Restou demonstrado nos autos que a indicação médica para internação em clínica de transição foi emitida após alta hospitalar, com base em critério técnico e fundamentação clínica, voltada à continuidade da assistência especializada, diante da gravidade do quadro de saúde do paciente. 7. Não comprovou a operadora a existência de instituição credenciada apta a fornecer tratamento de igual natureza e complexidade, o que afasta a incidência da cláusula de limitação territorial, por afronta aos princípios da boa-fé objetiva, do equilíbrio contratual e da função social do contrato, nos termos do art. 421 do Código Civil e dos arts. 47 e 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor. 8. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou a natureza taxativa mitigada do rol de procedimentos obrigatórios da ANS, admitindo, excepcionalmente, tratamentos dele não constantes, desde que preenchidos requisitos objetivos: (a) prescrição médica, (b) ausência de substituto terapêutico eficaz, (c) urgência da indicação, e (d) respaldo em literatura médica reconhecida. 9. Verificada a presença de todos os requisitos indicados, mostra-se abusiva a negativa de cobertura sob fundamento exclusivamente contratual, mormente diante da vulnerabilidade do consumidor, da gravidade clínica apresentada e da inexistência de alternativas viáveis, configurando falha na prestação do serviço. 10. A conduta da operadora ofende o direito à saúde, previsto no art. 196 da Constituição Federal, e impõe violação à dignidade da pessoa humana, especialmente no caso de pessoa idosa em condição clínica fragilizada. 11. O descumprimento parcial da medida liminar concedida nos autos autoriza a manutenção da multa cominatória arbitrada, preservando sua eficácia coercitiva e inibitória. 12. Quanto aos danos morais, a recusa injustificada, em contexto de urgência e risco, extrapola os limites do inadimplemento contratual ordinário e enseja reparação autônoma, porquanto compromete a segurança jurídica e os direitos de personalidade do consumidor. 13. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que, nas hipóteses de recusa indevida de cobertura médico-hospitalar, o dano moral prescinde de demonstração específica, sendo presumido pelo próprio fato lesivo. 14. O valor de R$ 10.000,00 fixado a título de compensação atende aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, considerando-se a extensão do dano, o risco à saúde do paciente e a capacidade econômica das partes envolvidas. 15. Os documentos constantes dos IDS 54804140, 54804131, 54804136, 54804135, 54804139 e 54804138 comprovam a validade da prescrição médica, a ausência de alternativa credenciada e a recusa indevida da operadora. 16. Jurisprudência do TJBA reforça a tese de abusividade contratual em situações análogas: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE. DIREITO À SAÚDE. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. TRATAMENTO EM HOSPITAL DE TRANSIÇÃO. INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. [...] DECISÃO DE ORIGEM MANTIDA.” (TJ-BA - Agravo de Instrumento: 8043341-22.2023.8.05.0000, Relator: JOSE SOARES FERREIRA ARAS NETO, Segunda Câmara Cível, Publicado em 20/02/2024). IV. DISPOSITIVO E TESE 17. Apelação conhecida e provida, para reformar integralmente a sentença, declarar a abusividade da negativa de cobertura ao tratamento prescrito, confirmar a tutela provisória, manter a multa cominatória e condenar a operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), invertendo-se os ônus sucumbenciais em desfavor da parte apelada. Tese de julgamento: A negativa de cobertura por plano de saúde, fundada em limitação territorial contratual, mostra-se abusiva quando inexistente na rede credenciada estabelecimento apto a fornecer o tratamento prescrito por indicação médica idônea, configurando falha na prestação do serviço, violação à boa-fé objetiva e aos direitos fundamentais à saúde e à dignidade da pessoa humana, sendo devida a reparação por danos morais nas hipóteses em que a recusa exponha o consumidor a risco à vida ou à integridade física. Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor: arts. 6º, 14, 47 e 51, IV e §1º, II Código Civil: art. 421 Constituição Federal: art. 196 Resolução ANS nº 465/2021 Jurisprudência relevante citada: TJ-BA - Agravo de Instrumento: 8043341-22.2023.8.05.0000, Relator: JOSE SOARES FERREIRA ARAS NETO, Segunda Câmara Cível, Publicado em 20/02/2024.
ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER E DAR PROVIMENTO AO RECURSO
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2ª Câmara Cível · TJBA
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Órgão julgador da decisão ligado à composição publicada pelo tribunal pelo nome (sem acento, com o ordinal como número e sem o código da frente, como "T5 - ") ou, sem nome igual, pelo órgão cujo nome contém todas as palavras, com os mesmos números. Se mais de um órgão servir, ou nenhum, a composição não aparece. Composição e contatos como o tribunal publica; a composição muda com o tempo e é a de hoje, não necessariamente a da data do julgamento.