Apelação Cível 0802679-14.2024.8.15.2003

Ementa

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PARA CEFALEIA CRÔNICA. USO DE TOXINA BOTULÍNICA (BOTOX) PRESCRITA POR MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA SOB FUNDAMENTO DE PROCEDIMENTO FORA DO ROL DA ANS E USO OFF LABEL. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1.Apelação interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente pedido de fornecimento do medicamento toxina botulínica tipo A (Botox) para tratamento de cefaleia crônica e indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. A operadora sustentou a exclusão contratual, a taxatividade do rol da ANS e a inexistência de dano moral. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito por médico para doença coberta pelo contrato, ainda que fora do rol da ANS e em uso off label; (ii) verificar se a recusa enseja indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3.Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula 608/STJ), impondo a observância do princípio da boa-fé objetiva e a vedação de cláusulas abusivas. 4.A jurisprudência do STJ consolidou que o rol da ANS é, em regra, taxativo, mas admite mitigação em hipóteses excepcionais, notadamente quando não há substituto terapêutico eficaz e o tratamento possui respaldo científico e indicação médica. 5.A Lei nº 14.454/2022 reforçou a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS, desde que haja comprovação de eficácia ou recomendação por órgão técnico competente. 6.A negativa de custeio baseada apenas na exclusão contratual ou no uso off label é abusiva, pois compete ao médico assistente indicar o tratamento mais adequado, sendo indevida a recusa da operadora quando o medicamento está registrado na ANVISA. 7.No entanto, não se reconhece o dano moral, uma vez que a recusa foi fundada em interpretação contratual e em dúvida jurídica razoável, não configurando violação a direitos da personalidade. IV. DISPOSITIVO E TESE 8.Recurso parcialmente provido, para excluir a condenação por danos morais, mantendo-se a obrigação de fornecimento do medicamento. Tese de julgamento: 1.A operadora de plano de saúde deve custear medicamento prescrito por médico assistente, ainda que de uso off label e não constante do rol da ANS, desde que registrado na ANVISA e indicado como necessário ao tratamento. 2.A recusa de cobertura baseada em cláusula contratual ou no rol da ANS não gera, por si só, dano moral, quando fundada em dúvida jurídica razoável. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CDC, art. 3º, §2º; CC, art. 398; CPC, art. 487, I, e art. 86; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13 (com redação da Lei nº 14.454/2022). Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, Segunda Seção, j. 08.06.2022; STJ, REsp 2.038.333/AM, Segunda Seção, Rel. Min. Nancy Andrighi/Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 24.04.2024; STJ, AgInt no REsp 2.016.007/MG, Quarta Turma, j. 17.04.2023; STJ, REsp 2.110.980/SP, Terceira Turma, j. 23.06.2025; STJ, REsp 1.900.741/SP, Terceira Turma, j. 26.05.2025; TJMG, Apelação Cível 1.0000.24.247961-6/002, 13ª Câmara Cível, j. 27.02.2025; TJPB, AI nº 0822961-68.2024.8.15.0000, 4ª Câmara Cível, j. 26.05.2025.

Dispositivo

ACORDA a Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, em sessão ordinária, negar provimento ao agravo interno

Citações

• art. 398 do CC
• art. 3º do CDC
• art. 6º da CF
• art. 196 da CF
• art. 86 do CPC
• art. 98 do CPC
• art. 487 do CPC
• art. 1.019 do CPC
• art. 1.026 do CPC
• art. 21 do CPC/1973
• art. 12 da Lei 1.060/1950
• art. 20 da Lei 4.657/1942
• art. 10 da Lei 9.656/1998
• art. 10 da Lei 9.696/1998
• Súmula 362 do STJ
• Súmula 608 do STJ
• Súmula 7 do STJ

Inteiro teor

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Órgão julgador e gabinete