Apelação Cível 0800287-12.2025.8.19.0207

Ementa

APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME. MAMOTOMIA GUIADA POR ULTRASSONOGRAFIA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. ROL DA A.N.S. TAXATIVIDADE MITIGADA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS PROPOSTA PELA AUTORA CONTRA A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE, EM RAZÃO DA NEGATIVA DE COBERTURA PARA EXAME DE MAMOTOMIA GUIADA POR ULTRASSONOGRAFIA, NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DE CÂNCER DE MAMA. 2. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS, RECONHECENDO O DEVER DA RÉ EM CUSTEAR O EXAME PRESCRITO PELO MÉDICO DA AUTORA E, DIANTE DA REALIZAÇÃO DO EXAME COM VALORES DESPENDIDOS COM RECURSOS PRÓPRIOS, CONDENAR A RÉ A REEMBOLSAR A AUTORA PELO EXAME, ALÉM DE INDENIZÁ-LA POR DANOS MORAIS NO VALOR DE R$ 10.000,00. 3. RECURSO DE APELAÇÃO INTERPOSTO PELA OPERADORA, SUSTENTANDO A LEGALIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA, ALEGANDO AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E REGULAMENTAÇÃO DA ANS, ALÉM DE REQUERER O AFASTAMENTO DO DEVER DE REEMBOLSO E DA CONDENAÇÃO POR DANOS MORAIS. ALTERNATIVAMENTE, REQUEREU A REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO 4. HÁ TRÊS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) SE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE PODE RECUSAR A COBERTURA DE EXAME NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA, SOB O FUNDAMENTO DA TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS E (II) SE DEVIDO O REEMBOLSO, DIANTE DA COMPROVAÇÃO DA FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS E DO CUSTEIO PELA AUTORA E III) SE O VALOR FIXADO A TÍTULO DE DANOS MORAIS ESTÁ EM CONSONÂNCIA COM OS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR (CDC) APLICA-SE ÀS RELAÇÕES ENTRE OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE E CONSUMIDOR, CONFORME DISPÕE O ART. 3º, § 2º. 6. NOS TERMOS DO ART. 47 DO CDC E DA SÚMULA 340 DO TJRJ, CLÁUSULAS LIMITATIVAS NOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE DEVEM SER INTERPRETADAS DE FORMA FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR, SENDO ABUSIVA A EXCLUSÃO DE CUSTEIO DE MEIOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA. 7. CONFORME PRECEDENTES DO STJ, A NEGATIVA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO DE CÂNCER, QUANDO PRESCRITO POR PROFISSIONAL MÉDICO, É ABUSIVA, SENDO IRRELEVANTE A TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS (AGINT NO RESP 1.926.998/DF; AGINT NO RESP 1.949.270/SP; AGINT NO ARESP N. 2.297.224/RJ). 8. A LEI Nº 14.454/2022, QUE ALTEROU A LEI Nº 9.656/98, DISPÕE SOBRE A OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DE TRATAMENTOS PRESCRITOS, AINDA QUE NÃO PREVISTOS NO ROL DA ANS, DESDE QUE ATENDIDOS CRITÉRIOS DE EFICÁCIA E RECOMENDAÇÃO POR ÓRGÃOS DE SAÚDE RECONHECIDOS. 9. EVENTUAL CLÁUSULA DE EXCLUSÃO CONTRATUAL É NULA, POR CONTRARIAR O ART. 51, IV E §1º, II DO C.D.C. E A FINALIDADE DO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. 10. CORRETA A DETERMINAÇÃO DE REEMBOLSO INTEGRAL, POSTO QUE, RECONHECIDA A ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA LIMITATIVA E A OBRIGAÇÃO DE COBERTURA, UMA VEZ REALIZADO O EXAME ÀS EXPENSAS DA AUTORA, DEVE TER O VALOR INTEGRALMENTE REEMBOLSADO. 11. DANO MORAL CARACTERIZADO DIANTE DA FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO E DA VULNERABILIDADE DA PACIENTE, QUE NECESSITOU RECORRER AO JUDICIÁRIO PARA OBTER EXAME ESSENCIAL À SUA SAÚDE. A NEGATIVA DO EXAME, EM PACIENTE COM CÂNCER SUPERA O MERO DISSABOR, TRATANDO-SE CLARAMENTE DE VIOLAÇÃO AOS DIREITOS DA PERSONALIDADE. INCIDE, AINDA, A TEORIA DO DESVIO PRODUTIVO. 12. VALOR FIXADO EM R$10.000,00 QUE SE MOSTRA ADEQUADO, COM BASE NOS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE, PROPORCIONALIDADE E JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA. IV. DISPOSITIVO E TESE RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO, COM MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS PARA 12% SOBRE O VALOR ATUALIZADO DA CONDENAÇÃO. DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, ARTS. 3º, § 2º; 47; 51, IV; 6º, VI; CONSTITUIÇÃO FEDERAL, ART. 5º, X. LEI Nº 9.656/98, ART. 10, § 13, COM REDAÇÃO DADA PELA LEI Nº 14.454/2022. JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA STJ, AGINT NO RESP 1.926.998/DF; AGINT NO RESP 1.949.270/SP; AGINT NO ARESP N. 2.297.224/RJ. TJRJ, SÚMULA 340.

Dispositivo

Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, a Egrégia 5ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro decidiu, por unanimidade, conhecer e, NEGAR PROVIMENTO ao recurso da parte ré, mantendo-se a sentença recorrida por seus próprios fundamentos, nos termos do relatório, votos e notas de julgamento que integram o presente julgado.

Citações

• art. 389 do CC
• art. 405 do CC
• art. 2º do CDC
• art. 3º do CDC
• art. 6º do CDC
• art. 14 do CDC
• art. 47 do CDC
• art. 51 do CDC
• art. 54 do CDC
• art. 1º da CF
• art. 5º da CF
• art. 170 da CF
• art. 85 do CPC
• art. 355 do CPC
• art. 357 do CPC
• art. 370 do CPC
• art. 373 do CPC
• art. 408 do CPC
• art. 464 do CPC
• art. 487 do CPC
• art. 1º da Lei 11.419/2006
• art. 10 da Lei 9.656/1998
• art. 1º da Lei 9.658/1998
• Súmula 7 do STJ
• Súmula 83 do STJ

Inteiro teor

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