Abrindo a decisão
Jurisprudência de mais de 70 tribunais, com o link oficial.
Jurisprudência de mais de 70 tribunais, com o link oficial.
Abrindo a decisão
TJCE · Acórdão
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. CRITÉRIOS ADMINISTRATIVOS DA ANS. INDICAÇÃO MÉDICA INDIVIDUALIZADA. NEGATIVA ABUSIVA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANOS MORAIS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta pela Unimed de Fortaleza Cooperativa de Trabalho Médico Ltda em face de sentença que julgou procedente pedido de obrigação de fazer, consistente na autorização e custeio de cirurgia bariátrica (gastroplastia por videolaparoscopia), cumulado com condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. 2. A recorrente suscitou preliminar de cerceamento do direito de defesa e ilegitimidade passiva, além de negar a abusividade da recusa e a existência de dano moral. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. Há duas questões em discussão: (i) definir se a recusa de cobertura de cirurgia bariátrica, fundada no não enquadramento estrito da beneficiária nas diretrizes administrativas da ANS, configura negativa abusiva apta a impor à operadora o custeio do procedimento e a reparação por danos morais, ou se decorreu de interpretação razoável do contrato, isenta de ilicitude; e (ii) examinar as preliminares de cerceamento de defesa e de ilegitimidade passiva da cooperativa demandada. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. Rejeita-se a preliminar de cerceamento de defesa, pois a sentença enfrentou expressamente a legitimidade passiva da operadora, reconhecendo a responsabilidade decorrente da estrutura organizacional do sistema Unimed e afastando, de forma fundamentada, a tese defensiva de ausência de vínculo, não havendo desconsideração arbitrária de contestação, mas rejeição fundamentada de tese defensiva. 5. Os embargos de declaração foram apreciados e rejeitados com fundamento no art. 1.022 do CPC, tendo sido reconhecido erro material exclusivamente quanto à identificação da parte embargante, com prolação de nova decisão meramente retificadora, sem supressão de prestação jurisdicional. 6. As cooperativas do grupo Unimed atuam em intercâmbio, apresentando-se ao consumidor como uma só empresa, o que atrai a teoria da aparência e a responsabilidade subsidiária prevista no art. 28, § 2º, do CDC, legitimando a cooperativa que presta serviços médicos ao consumidor. 7. A relação jurídica é de consumo, regida pelo CDC, nos termos da Súmula 608 do STJ, impondo-se a apreciação da lide à luz da vulnerabilidade da parte hipossuficiente. 8. A negativa de cobertura fundada em critérios administrativos abstratos da ANS, que desconsideram a indicação médica individualizada e o quadro clínico concreto da paciente, configura negativa abusiva, em afronta ao art. 51, IV, do CDC, pois cabe apenas ao médico especializado avaliar se a paciente faz jus ao tratamento. 9. A operadora não comprovou, de forma inequívoca, a ciência da beneficiária quanto à doença preexistente no momento da contratação, tampouco a má-fé da consumidora, não se sustentando a alegação de litigância de má-fé diante da ausência de prova robusta de fraude. 10. A negativa indevida de cobertura de procedimento essencial à saúde ultrapassou o mero dissabor cotidiano, impondo à consumidora a judicialização da demanda e retardando tratamento prescrito, o que configura lesão extrapatrimonial indenizável. 11. O precedente invocado pela apelante (REsp 2.019.618/SP) não socorre sua tese, pois, no caso dos autos, a negativa não se fundou em dúvida razoável sobre a extensão da cobertura, mas em critérios administrativos que desconsideraram a indicação médica, caracterizando recusa abusiva e injustificada. 12. O valor fixado de R$ 5.000,00 atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, cumprindo a dupla função da indenização, compensatória e pedagógica, sem gerar enriquecimento indevido. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e não provido, mantendo-se integralmente a sentença recorrida, com majoração dos honorários advocatícios de 10% para 12% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.Tese de julgamento: A negativa de cobertura de procedimento essencial à saúde, fundada em critérios administrativos abstratos da ANS em desconsideração à indicação médica individualizada e ao quadro clínico concreto da paciente, configura negativa abusiva apta a impor à operadora o custeio do tratamento e a reparação por danos morais. A operadora de plano de saúde não pode se sobrepor à avaliação clínica do médico assistente quanto à necessidade do tratamento, sendo atribuição exclusiva do profissional de saúde a indicação do procedimento adequado a cada paciente. A mera existência de doença preexistente não autoriza, por si só, a exclusão da cobertura, cabendo à operadora o ônus de comprovar a ciência inequívoca da beneficiária e a má-fé da consumidora. A teoria da aparência e o art. 28, § 2º, do CDC legitimam a cooperativa integrante do sistema Unimed que, em razão do intercâmbio, presta serviços médicos ao consumidor. Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 28, § 2º, e 51, IV; CF/1988, art. 196; CPC, arts. 85, § 11, e 1.022; Súmula 608/STJ.Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.019.618/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 29.11.2022; STJ, Tema Repetitivo 1.069; TJ-CE, Apelação Cível 0240723-37.2020.8.06.0001, Rel. Des. André Luiz de Souza Costa, 4ª Câmara de Direito Privado, j. 02.04.2024; TJ-CE, Apelação Cível 0218496-19.2021.8.06.0001, Rel. Des. Emanuel Leite Albuquerque, 1ª Câmara de Direito Privado, j. 07.02.2024.
por unanimidade, em conhecer parcialmente do presente recurso para, na extensão cognoscível, negar-lhe provimento
Crie a conta para ler o inteiro teor aqui, ou veja no tribunal.