Procedimento Comum Cível 5643307-11.2025.8.09.0051

Ementa

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO PRESCRITO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. INCLUSÃO EM PROGRAMA DE APOIO SOCIAL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente o pedido para determinar o fornecimento de tratamento medicamentoso oncológico prescrito, bem como a inclusão da beneficiária em programa de apoio social com isenção de coparticipação, em razão de negativa administrativa de cobertura sob o argumento de ausência no rol interno e alegado uso off label. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é legítima a recusa de plano de saúde de autogestão em fornecer medicamento prescrito por médico assistente, sob fundamento de ausência de previsão no rol e uso off label; e (ii) saber se é devida a inclusão da beneficiária em programa de apoio social com isenção de coparticipação diante das condições clínicas e econômicas demonstradas. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação jurídica estabelecida entre a operadora e seus beneficiários admite a incidência de normas consumeristas, com interpretação contratual orientada pela boa-fé objetiva e pela proteção da parte vulnerável. 4. A negativa de cobertura de tratamento essencial, prescrito por médico especialista, configura restrição abusiva, sobretudo quando o medicamento possui registro na ANVISA e respaldo técnico-científico. 5. A operadora não pode interferir na escolha terapêutica, cabendo ao profissional de saúde definir o tratamento adequado ao quadro clínico do paciente. 6. A exclusão de cobertura sob alegação de uso off label não prevalece quando evidenciada a necessidade do tratamento e sua plausibilidade científica. 7. Pareceres técnicos não vinculam o julgador e não afastam a prevalência da prescrição médica individualizada. 8. A exigência de coparticipação, em contexto de elevado custo do tratamento e comprovada hipossuficiência, inviabiliza o acesso à terapia, justificando a inclusão em programa de apoio social, nos termos das normas aplicáveis. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura de medicamento oncológico prescrito por médico assistente, ainda que não previsto no rol interno do plano ou indicado em uso off label, quando houver registro na ANVISA e necessidade clínica comprovada. 2. A operadora de plano de saúde não pode restringir a terapêutica indicada por profissional habilitado. 3. A inclusão em programa de apoio social com isenção de coparticipação é devida quando demonstrada a incapacidade financeira do beneficiário e o alto custo do tratamento.”Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CDC, arts. 2º, 3º e 51, IV; CPC, art. 85, §§ 8º e 11.Jurisprudência relevante citada: STF, ADI nº 7.265, Rel. Min. Luís Roberto Barroso, Plenário, j. 21.09.2023; STJ, AgInt no AREsp 1.918.038/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, j. 09.11.2022. PODER JUDICIÁRIO Tribunal de Justiça do Estado de Goiás GABINETE DO DESEMBARGADOR MAURÍCIO PORFÍRIO ROSA e-mail: [email protected] - fone: 3216-2657 APELAÇÃO CÍVEL Nº 5643307-11.2025.8.09.0051 COMARCA DE GOIÂNIA 5ª CÂMARA CÍVEL APELANTE: SERVIÇO SOCIAL AUTÔNOMO DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS E MILITARES DO ESTADO DE GOIAS - IPASGO SAÚDE APELADA: CELIA RASMUSSEN RELATOR: MAURÍCIO PORFÍRIO ROSA

Dispositivo

Acordam os integrantes da Segunda Turma Julgadora da Quinta Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Goiás, por unanimidade de votos, em conhecer da apelação cível e negar provimento

Citações

• art. 2º do CDC
• art. 3º do CDC
• art. 51 do CDC
• art. 6º da CF
• art. 196 da CF
• art. 85 do CPC
• art. 300 do CPC
• art. 1º da Lei 21.880/2023
• art. 35-F da Lei 9.656/1998
• Súmula 608 do STJ
• Tema 123 do STF
• Tema 990 do STJ

Inteiro teor

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Órgão julgador e gabinete