Apelação Cível 0869964-97.2024.8.12.0001

Ementa

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEITADA. ARTROPLASTIA DE DISCO CERVICAL. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO Nº 133 DA ANS. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. MAJORAÇÃO RECURSAL. RECURSOS DESPROVIDOS. I. CASO EM EXAME Apelações cíveis interpostas pela operadora de plano de saúde e pela beneficiária contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais para condenar a operadora a autorizar e custear integralmente cirurgia de artroplastia de disco cervical, com materiais e próteses, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. A operadora sustentou cerceamento de defesa, inexistência de cobertura obrigatória, taxatividade do Rol da ANS, ausência de urgência, inexistência de dano moral e insurgiu-se contra a base de cálculo dos honorários. A autora requereu a majoração da indenização por danos morais. Há cinco questões em discussão: (i) definir se houve cerceamento de defesa pelo julgamento antecipado da lide sem realização de prova pericial; (ii) estabelecer se a operadora estava obrigada a autorizar e custear a cirurgia de artroplastia de disco cervical diante da Diretriz de Utilização nº 133 da ANS e da disciplina legal do Rol de Procedimentos; (iii) determinar se a recusa de cobertura enseja indenização por danos morais nas circunstâncias do caso; (iv) definir se os honorários sucumbenciais foram corretamente fixados sobre o valor da condenação; e (v) estabelecer se é cabível a majoração do valor da indenização por danos morais. O julgamento antecipado da lide não caracteriza cerceamento de defesa quando a controvérsia é eminentemente de direito e a prova documental é suficiente para o deslinde da causa, sendo desnecessária a produção de prova pericial. A relação jurídica entre as partes submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, impondo interpretação mais favorável ao consumidor e vedando cláusulas que o coloquem em desvantagem exagerada. A artroplastia discal cervical integra o Rol de Procedimentos da ANS, e o requisito de realização em um único nível refere-se ao segmento submetido à artroplastia, não impedindo a cobertura pela existência de doença degenerativa em outros níveis da coluna. Ainda que se cogitasse de procedimento fora do rol, a Lei nº 14.454/2022 autoriza a cobertura quando presentes os requisitos previstos no art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998, os quais se verificam no caso concreto mediante prescrição médica, comprovação de eficácia e recomendação por entidade internacional de reconhecida autoridade técnica. A inexistência de situação de urgência ou emergência não afasta o dever de cobertura quando o procedimento possui previsão no Rol da ANS e a beneficiária preenche os requisitos da diretriz de utilização aplicável. A recusa indevida de cobertura gera dano moral quando as circunstâncias concretas demonstram agravamento da aflição psicológica do beneficiário, especialmente diante de quadro de dor intensa, déficit neurológico progressivo, atrofia muscular e necessidade de judicialização para obtenção do tratamento prescrito. A fixação dos honorários advocatícios sobre o valor da condenação observa o critério preferencial previsto no art. 85, § 2º, do CPC, não havendo sucumbência recíproca pelo arbitramento da indenização em valor inferior ao pretendido. O valor da indenização por danos morais mostra-se proporcional e razoável, inexistindo hipótese de quantia irrisória ou excessiva que justifique sua alteração em grau recursal. Recursos desprovidos. O julgamento antecipado da lide é válido quando a prova documental é suficiente e a controvérsia possui natureza predominantemente jurídica. A cobertura da artroplastia de disco cervical é obrigatória quando preenchidos os requisitos da Diretriz de Utilização nº 133 da ANS, sendo irrelevante a existência de degeneração em outros níveis da coluna. A Lei nº 14.454/2022 atribui ao Rol da ANS natureza de referência básica de cobertura e admite sua superação nas hipóteses previstas no art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico gera dano moral quando comprovado agravamento concreto da aflição e do sofrimento do beneficiário. Os honorários advocatícios sucumbenciais devem incidir sobre o valor da condenação, observada a majoração recursal prevista no art. 85, § 11, do CPC quando desprovido o recurso da parte vencida. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, LV; Lei nº 9.656/1998, arts. 10, §§ 12 e 13, e 35-C; Lei nº 14.454/2022; Código de Defesa do Consumidor, arts. 47 e 51, IV; CPC, arts. 85, §§ 2º e 11, 355, 357, 370, parágrafo único, 1.003, § 5º, 1.007, § 1º, 1.009 e 1.010; RN ANS nº 465/2021; Diretriz de Utilização nº 133 da ANS. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, EREsp 1.886.929/SP, 2ª Seção, j. 08.06.2022; STJ, EREsp 1.889.704/SP, 2ª Seção, j. 08.06.2022; STF, ADI 7.265; STJ, EREsp 1.925.051/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, 2ª Seção, j. 18.04.2024; STJ, Tema 1.365; STJ, AgRg no REsp 1.505.692/RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 23.06.2016; STJ, AgInt no AgInt no AREsp 1.546.407/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 18.05.2020; TJMS, Apelação Cível nº 0800176-14.2025.8.12.0016, Rel. Des. Alexandre Branco Pucci, j. 30.06.2026.

Dispositivo

ACORDAM, em sessão permanente e virtual, os(as) magistrados(as) do(a) 1ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Mato Grosso do Sul, na conformidade da ata de julgamentos, a seguinte decisão: Por unanimidade, rejeitaram a preliminar e negaram provimento aos recursos

Citações

• art. 47 do CDC
• art. 51 do CDC
• art. 5º da CF
• art. 85 do CPC
• art. 355 do CPC
• art. 357 do CPC
• art. 370 do CPC
• art. 1.003 do CPC
• art. 1.007 do CPC
• art. 1.009 do CPC
• art. 1.010 do CPC
• art. 10 da Lei 9.656/1998
• art. 35-C da Lei 9.656/1998
• Súmula 326 do STJ
• Súmula 362 do STJ
• Súmula 608 do STJ
• Tema 1.365 do STJ

Inteiro teor

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Órgão julgador e gabinete