Apelação Cível 0248569-03.2023.8.06.0001

Ementa

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ELETROCONVULSOTERAPIA PRESCRITA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. JUROS E CORREÇÃO MONETÁRIA. AFERIÇÃO DE OFÍCIO. APELO DA OPERADORA CONHECIDO E NÃO PROVIDO. APELO ADESIVO CONHECIDO E PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1.Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes pedidos formulados em ação movida por beneficiária para determinar o custeio de tratamento com eletroconvulsoterapia (ECT), prescrito em caráter de urgência por psiquiatra, com monitorização e exames complementares, além do pagamento de indenização por danos morais. A autora apresentou recurso adesivo pleiteando a majoração da indenização. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.Há duas questões em discussão: I) determinar se é abusiva a negativa de cobertura do tratamento médico não previsto no rol da ANS, mas prescrito em situação de urgência com respaldo técnico-científico; II) definir se o valor fixado a título de danos morais comporta majoração diante das circunstâncias do caso. III. RAZÕES DE DECIDIR 3.De acordo com a Lei nº 9.656/1998, ainda que o tratamento de saúde não esteja expressamente previsto no rol de procedimentos da ANS, deve ser obrigatoriamente disponibilizado caso, alternativamente: I) haja comprovação da sua eficácia; II) existam recomendações elaboradas pelo CONITEC; III) ou seja apresentada recomendação de ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional. 4."A jurisprudência do STJ reconhece a possibilidade de mitigação da taxatividade do rol da ANS, desde que preenchidos determinados requisitos, como a existência de prescrição médica, ausência de tratamento alternativo eficaz e comprovação científica da eficácia do tratamento" (AREsp n. 2.709.348/SP, relatora a Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 16/6/2025, DJEN de 27/6/2025). 5.A negativa indevida de cobertura por parte da operadora de plano de saúde, especialmente em situação de urgência/emergência e em desconformidade com a legislação vigente, ultrapassa o mero aborrecimento cotidiano e atinge diretamente direitos fundamentais da parte consumidora, como o acesso à saúde e à dignidade. Essa conduta configura afronta grave à esfera moral do autor, ensejando sentimento de angústia, insegurança e sofrimento, circunstâncias que justificam a reparação por dano moral. Trata-se de ilícito contratual que, por sua natureza e consequências, gera o dever de indenizar. 6.A fixação do valor da indenização por dano moral precisa estar em consonância com o critério bifásico adotado pelo Superior Tribunal de Justiça, observando-se a razoabilidade, a gravidade da conduta e o caráter compensatório e pedagógico da sanção. 7.A atualização monetária e os juros moratórios devem observar a sistemática introduzida pela Lei nº 14.905/2024 a partir de 31/8/2024. IV. DISPOSITIVO E TESE 8.Apelo conhecido e não provido. Apelo adesivo conhecido e provido. Tese de julgamento: "1.O procedimento de saúde deve ser obrigatoriamente disponibilizado ainda que não previsto expressamente no rol da ANS, caso preenchidos os requisitos previstos na Lei nº 9.656/1998; 2.A negativa de tratamento de saúde em caráter de urgência ultrapassa o mero dissabor e gera dano moral indenizável." _____________ Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, artigo 10, §13; Código Civil, artigos 113, 186, 389, parágrafo único, 406, §1º, 422 e 927; Código de Defesa do Consumidor, artigo 14; Código de Processo Civil, artigo 85, §11; e Nota Técnica nº 89.581 do NATJUST do CNJ. Jurisprudência relevante citada: STJ, AREsp n. 2.709.348/SP, relatora a Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 16/6/2025, DJEN de 27/6/2025; STJ, AgInt no REsp: 1719756 SP 2018/0014623-6, Relator o Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 15/5/2018, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 21/5/2018; STJ, AgInt no REsp: 1999918 RS 2022/0125295-3, Relator o Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 24/4/2023, T2 - SEGUNDA TURMA, Data de Publicação: DJe 27/4/2023; STJ, EDcl nos EDcl no AgInt no Recurso Especial n. 1.561.356/SP, Relator o Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 9/10/2023, publicado em 16/10/2023; STJ, AgInt no REsp n. 1.943.595/SC, Relator o Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 13/12/2021, publicado em 1º/2/2022; TJCE, Apelação Cível: 0252080-43.2022.8.06.0001 Fortaleza, Relator o Desembargador JOSÉ RICARDO VIDAL PATROCÍNIO, Data de Julgamento: 27/3/2024, 1ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 27/3/2024; TJCE, Agravo de Instrumento: 0634015-98.2023.8.06.0000 Fortaleza, Relator o Desembargador JOSÉ RICARDO VIDAL PATROCÍNIO, 1ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 7/2/2024; TJCE, Apelação Cível: 0288103-85.2022.8.06.0001 Fortaleza, Relator o Desembargador EVERARDO LUCENA SEGUNDO, Data de Julgamento: 27/3/2024, 2ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 27/3/2024; TJCE, Embargos de Declaração Cível - 0240031-04.2021.8.06.0001, Relatora a Desembargadora MARIA REGINA OLIVEIRA CAMARA, 1ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 21/5/2025, data da publicação: 21/5/2025; e TJCE, Embargos de Declaração Cível - 0271473-22.2020.8.06.0001, Relator o Desembargador EMANUEL LEITE ALBUQUERQUE, 1ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 14/5/2025, data da publicação: 14/5/2025.

Dispositivo

ACORDAM os Desembargadores integrantes da PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO deste e

Citações

• art. 113 do CC
• art. 186 do CC
• art. 389 do CC
• art. 405 do CC
• art. 406 do CC
• art. 421 do CC
• art. 422 do CC
• art. 757 do CC
• art. 927 do CC
• art. 931 do CC
• art. 14 do CDC
• art. 54 do CDC
• art. 77 do CPC
• art. 81 do CPC
• art. 82 do CPC
• art. 85 do CPC
• art. 487 do CPC
• art. 489 do CPC
• art. 536 do CPC
• art. 1.022 do CPC
• art. 10 da Lei 9.656/1998
• art. 12 da Lei 9.656/1998
• Súmula 284 do STF
• Súmula 362 do STJ
• Súmula 43 do STJ
• Súmula 54 do STJ
• Súmula 7 do STJ
• Súmula 83 do STJ

Inteiro teor

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Órgão julgador e gabinete