Apelação Cível 0208461-58.2025.8.06.0001

Ementa

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS RECÍPROCAS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA DE URGÊNCIA SOB ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. RECONHECIMENTO DE ABUSIVIDADE DA OPERADORA. DANOS MORAIS MAJORADOS. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO E APELAÇÃO DA CONSUMIDORA PARCIALMENTE PROVIDO. I. Caso em exame 1. A beneficiária de plano de saúde foi diagnosticada com colelitíase e apresentou risco de complicações graves, sendo indicada cirurgia de urgência. A operadora negou a cobertura, invocando carência contratual de 180 dias, e exigiu o pagamento de R$ 30.000,00 para realizar o procedimento. A tutela de urgência foi deferida e a cirurgia foi realizada. A sentença julgou procedente o pedido, declarou abusiva a negativa, confirmou a obrigação de custeio integral e condenou a operadora a pagar R$ 5.000,00 de indenização por danos morais. A operadora recorreu pedindo a reforma da sentença ou a redução do valor da indenização. A autora recorreu pedindo a majoração da indenização para R$ 30.000,00. II. Questão em discussão 2. Há três questões em discussão: (i) saber se a negativa de cobertura, fundada em carência contratual, foi abusiva diante da urgência do procedimento; (ii) saber se a negativa configura dano moral indenizável; e (iii) saber se o valor fixado a título de danos morais deve ser majorado. III. Razões de decidir 3. O contrato de plano de saúde segue as regras do Código de Defesa do Consumidor. A lei limita a 24 horas o prazo de carência oponível em casos de urgência ou emergência, e a prova dos autos comprova que a paciente estava em risco imediato de agravamento. Por isso, a cláusula de carência de 180 dias não pode ser aplicada e a negativa de cobertura é abusiva. 4. A recusa indevida de cobertura, em situação de urgência, gera dano moral presumido, independentemente de prova do sofrimento, pois agrava a angústia de quem já está fragilizado pela doença. A exigência de pagamento de R$ 30.000,00 à paciente em estado grave reforça a gravidade da conduta da operadora. 5. O valor da indenização deve reparar o dano sem gerar enriquecimento sem causa. Diante da gravidade da conduta da operadora, o valor de R$ 5.000,00 é insuficiente e deve ser majorado para R$ 10.000,00, patamar compatível com precedentes desta Corte em casos semelhantes. IV. Dispositivo e tese 6. Recurso da operadora conhecido e desprovido. Recurso da autora conhecido e parcialmente provido, apenas para majorar a indenização por danos morais. Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde fundada em carência contratual quando comprovada situação de urgência ou emergência, observado o prazo máximo de 24 horas de carência previsto em lei. 2. A recusa indevida de cobertura em situação de urgência configura dano moral in re ipsa, dispensada a prova do abalo sofrido pelo paciente." Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 2º, 3º, 4º, III, e 51, IV e § 1º, II; Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, "b" e "c", e 35-C, II; CC, arts. 944 e 945; CPC, arts. 85, § 11, 1.009 e 1.010, II e III. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas 302, 597 e 608; STJ, AgInt no AREsp 2.414.064/CE, Rel. Min. João Otávio de Noronha, j. 26.02.2024; STJ, AgInt no AREsp 2.664.087/CE, Rel. Min. Daniela Teixeira, j. 28.04.2025; TJ-CE, Agravo de Instrumento nº 0622666-64.2024.8.06.0000, Rel. Des. André Luiz de Souza Costa, j. 23.04.2024; TJ-CE, Apelação Cível nº 0205999-80.2015.8.06.0001, Rel. Des. André Luiz de Souza Costa, j. 28.05.2024. ACÓRDÃO:

Dispositivo

acordam os (as) Desembargadores (as) da 4ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer e dar provimento ao recurso

Citações

• art. 944 do CC
• art. 945 do CC
• art. 2º do CDC
• art. 3º do CDC
• art. 4º do CDC
• art. 51 do CDC
• art. 85 do CPC
• art. 1.009 do CPC
• art. 1.010 do CPC
• art. 12 da Lei 9.656/1998
• art. 35-C da Lei 9.656/1998
• Súmula 597 do STJ
• Súmula 608 do STJ
• Súmula 7 do STJ
• Súmula 83 do STJ

Inteiro teor

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Órgão julgador e gabinete